前列腺癌盆腔淋巴結轉移診治的新手段和新策略

盆腔淋巴結是前列腺癌播散的常見部位。不同於骨骼、肺和肝等遠處臟器轉移，盆腔淋巴結轉移的前列腺癌仍然歸類為區域性(regional)病變，介於侷限性(local)和遠處播散性(distant)病變之間。

1、盆腔淋巴結轉移的前列腺癌是否應當加用區域性治療？

以往隨機對照研究證實區域性晚期前列腺癌應當在內分泌治療基礎上加用區域性治療。但是，尚沒有針對盆腔淋巴結轉移性前列腺癌的資料。2015年來自美國國立癌症資料庫的資料填補了這一空白，作者將資料庫中的病例分為單純接受內分泌治療和內分泌治療加區域性放療兩組病例，研究顯示5年總體生存率資料內分泌治療加用區域性放療組vs單純內分泌治療組(71.5% vs. 53.2%)有顯著的提高。

同時，作者根據年齡、腫瘤分期、Gleason評分和PSA進行亞組分析，探討加用區域性治療在哪一組患者中獲益更大。結果顯示：加用區域性治療對於年齡<65歲、T1~ T 2期、Gleason評分8~10或PSA≥20 ng/ml組患者的生存改善更顯著。例如，Gleason評分8~10組的患者，單純接受內分泌治療的5年生存率僅6%，加用區域性治療後提高至37%，差距達31%(P=0.001)。

另一項人群資料庫資料同樣證實：盆腔淋巴結轉移的前列腺癌患者接受前列腺癌根治術後生存率較好，死亡風險較單純內分泌治療降低50%。雖然目前仍然缺乏隨機對照臨床研究的資料，然而初步的回顧性研究資料均提示盆腔淋巴結轉移的前列腺癌接受區域性治療是優選方案。

2、如何準確檢出盆腔淋巴結微轉移？

區域性治療能夠改善盆腔淋巴結轉移性前列腺癌的預後，然而並非所有的前列腺癌患者均有淋巴結轉移，所以區域性治療方案的制定有賴於準確的盆腔淋巴結評估——在治療前確認淋巴結有無癌轉移。

目前盆腔淋巴結的評估手段分為三個層次：常規的CT斷層掃描或MRI，腫瘤功能性成像膽鹼PET/CT，前列腺癌特異性成像PSMA PET/CT。首先，在靈敏度上，也即準確識別淋巴結轉移的能力：常規的CT或MRI靈敏度僅有42%，加用彌散成像也僅能將靈敏度提升至57%;膽鹼PET/CT的靈敏度略有提高，可達到60%;而最新的PSMA PET/CT可提升至66%。這就意味著仍然有1/3的淋巴結轉移被漏診。其次，這些檢查的特異性，從CT/MRI的82%提升至PSMA PET/CT的99%，意味著誤診淋巴結轉移的概率顯著降低。因此就檢查手段而言，PSMA PET/CT的診斷效力雖然較CT/MRI提升顯著，但在靈敏度方面仍需要提升，無法取代手術的分期作用。