兒童多動綜合徵

兒童多動綜合徵是以與年齡不相稱的注意集中困難、行為衝動和活動過度等為特點，在臨床上常同時合併出現，故名兒童多動綜合徵（hyperkinetic syndrome of childhood）。以前曾稱輕微腦功能障礙（MBD）、因乏腦損害的證據而廢用。美國精神病學會於1980年將其列入注意力不足範疇，在1987年的DSMⅢ-R中稱之為注意缺陷-多動障礙（attention deficit hyperactive disorders）。

國外報道，在學齡兒童中的患病率為4％－20％（一般為5％－10％），我國的調查結果為1.3％－13.4％，比較公認的患病率為3％，男孩比女孩多，約為4：1至9：1。

［病因和發病機制］至今不明，可能是多因素的結果。

（一）遺傳因素 多動綜合徵患兒的父母、同胞和親屬中，在兒童期患該症者較一般家庭為多。孿生子研究發現單卵孿生子的同患病率達100％，而雙卵孿生子僅為17％。這些研究支援遺傳因素的作用，可能為多基因遺傳。

（二）腦部器質性病變 部分兒童在產前、產時或幼年早期有窒息缺氧、顱腦外傷、感染、中毒及營養代謝障礙，神經系統檢查發現部分患兒有神經軟體徵，如動作笨拙、輪替運動不足，肌張力輕度增高、腱反射亢進或不對稱等，少數有眼球震顫、言語困難。腦電圖約50％出現輕微異常。但這些改變並不具特異性。另有報道，患有妊娠高血壓中毒綜合徵者所生的孩子以及早產、足月小樣兒，在兒童期該病患病率與正常兒童相比並無差別。因而多動綜合徵與腦損傷的關係尚難定論。有人認為，國外近20—30年來發病數量的增多與婦女吸菸增多有關；因孕婦吸菸可引起胎兒尼古丁中毒。

（三）生物化學因素 有人認為多動綜合徵的發生與腦內神經遞質代謝異常有關。實驗證明，去甲腎上腺素、多巴胺、5—羥色胺等的不足可能與該症有關。因為此類物質的不足可使興奮系統佔優勢，腦的抑制機能減弱。這樣可使小兒對外來的各種刺激不加選擇地作出反應，以致引起過多的活動和注意力的不集中。

（四）神經生理學因素 有人認為該症可能與大腦前額葉發育遲緩有關。前額葉在生物進化史上發育最晚，此區的神經纖維髓鞘化過程也最遲，多動綜合徵患兒則更晚，至少年期後才完成，遂於青春期後多動現象減少，注意集中困難改善。

（五）心理因素 在正常兒童，對內驅力和外界壓力可通過自我教育來控制．而兒童的自我教育的最好方式是用語言來表達其感受，但多動綜合徵患兒用行動代替了說話，從而表現出各種行為問題。另外，社會性學習（環境榜樣的影響）對兒童的行為有影響。因此家庭內部關係緊張，父母離異，兒童在家得不到溫暖，學校功課負擔過重或缺少文體活動等等，均可誘發本病或使其症狀加重。

（六）其他 鉛以及食物新增劑等近來報道有可能導致多動的發生。

［臨床表現］以動作過多和注意力不集中為主，並有其它症狀的一種或多種。

（一）活動過多 大多開始於幼兒期，入學後更為明顯。幼小兒童的活動過度常表現在全身粗大活動上，如過分地跑跳、翻滾或爬，不走直路；到學齡期小動作叢生，變化莫測，在課堂上不時翻弄書本、筆記本，玩鉛筆，咬指甲，拔頭髮，撕紙，玩弄小辮子，卷衣角，屁股在椅子上扭轉，碰碰鄰近的同學。嚴重者可影響課堂秩序，如突然發出高聲喊叫，擅自離開座位，與同學講話，甚至在課桌底下鑽來鑽去。在家做作業．邊做邊玩，常需家長監督。但要注意，部分患兒在接受醫生檢查時可不表現出活動過多，以致難以作出診斷。

除活動過多外，部分患兒可有動作不協調，笨拙、不能做精細動作（如扣扭扣、繫鞋帶、臨摹圖畫困難等），眼手協調功能差。

（二）注意力不集中 主動注意功能明顯減弱，而被動注意亢進，常被環境中的無關刺激所吸引，而上課不專心聽講。有時看電視也難以堅持到最後，作業時做時停，非常拖拉。但對其感興趣的事可以集中注意一段時間。有的患兒上課時似安靜，但思想開小差，聽不進去，而在考慮其它問題。

注意力不集中與活動過多不一樣，後者隨年齡的增長而逐漸減少或消失，但前者可持續到青春期。

（三）衝動性 不經思考即開始行動，由於缺乏剋制能力，容易激惹，對愉快或不愉快的事件常作出過度興奮或憤怒的反應，因此可在教室內大聲喊叫．與同學爭吵和打架。

這三大症狀常引起一系列繼發性後果．如學習成績下降，特別在3—4年級時表現尤為突出。由於自制力不足，常發生某些行為問題，如說謊、逃學、打架、私章家中的錢、破壞公物，甚至發展到反社會行為。大多數兒童有情緒隙礙，如自卑、消沉等。

此外，部分患兒尚有認識功能上的障礙．如不能區別左有，聽覺功能障礙、知覺轉換困難，視覺-空間障礙等，這樣更加重了學習上的困難。

［病程和預後］到青春期後，以上症狀大都會消失；也有部分患者多動消失，但注意力不集中和衝動性仍保持。在極少數病人，多動表現可延續至成人。預後的好壞除與疾病本身有關外，尚決定於各種治療方法的有效性。

［診斷］

（一）病史 一般在幼年時期即好動，不能安靜地看書和看節奏緩慢的電視。根據父母、老師的觀察是否有注意力不集中、過多活動和衝動性。

（二）體格檢查 約50％的患兒有協調功能不良、臨摹圖形困難、輪替運動笨拙和兩側反射不對稱以及其它“軟體徵”，如聯帶運動、強迫性姿勢、舞蹈樣運動、共濟失調等。近來研究發現，尚有短時記憶力障礙、偏利意識等。

（三）心理測試 最常用的有韋氏智力量表（WISC）、注意／集中測試、記憶測驗、學習成就測驗（如WRAT和pIAT）等。某些多動綜合徵患兒，WISC言語智商較操作智商高10分多，注意測試分數低。Halstead—Reitan成套測驗與WISC配合應用，對於診斷和鑑別診斷有較多幫助。

以上所述各點僅可做輔助診斷用，因它們對多動綜合徵的診斷均非特異，至今仍以病史和觀察為診斷的主要根據。為此，DSMⅢ-R（198年）有以下診斷標準：在同具有這種行為的同年齡大多數兒童相比，唯有頻繁發作者才應符合標。

一、至少有連續6個月障礙者，要有以下行為中的8條

1．經常心不在焉地搖動手、腳，或坐在椅子上也不安靜（在青春期也可能不能沉著地控制自己的主觀感情）

2．很難安安穩穩地坐著說活

3．對外界刺激很容易分心

4．在遊戲和團體活動時，沒有耐心依次等待

5．經常提問還沒完，就搶著回答問題

6．對於別人的指示，很難輕易服從（反抗行為，但非理解障礙所致）。例：即使一點小事也不幹

7．學習和玩耍時很難長久地集中注意力

8．通常一件事還沒做完又去做另一件

9．很難安安靜靜地玩耍

10．經常多嘴多舌，喋喋不休

11．總是又參與又搗亂（例如妨礙其他小朋友遊戲）

12．常常反覆地自言自語，看起來好像心不在焉

13．對於在學校、家庭中的學習和活動的必需品經常丟失（例如，玩具、鉛筆、本子、作業）

14．做事不考慮後果，經常做出對身體有危害的行動（並不是為取得驚險的目的），例如走路時不好好看道

二、不足7歲發病

三、無廣泛性發育障礙標準

應與以下疾病鑑別：

1．精神發育遲緩 也有動作過多現象，但突出的是智力低下，情緒反應與年齡不符，動作笨拙等。

2．兒童穢語多動症 也有多動表現．如眨眼、弄眉、聳肩、弄舌等。但常於肌肉抽動的同時口內發出咒罵的穢語。病變在基底神經節，服氟哌啶醇有一定療效，服哌醋甲酯或匹莫林反使症狀加劇。

3．兒童焦慮症 常由各種精神緊張刺激所引起。小兒表現坐立不安，注意集中困難．脾氣暴躁和衝動等，但突出症狀是焦慮。如仔細瞭解，可見這些情緒反應有明顯的心理社會因素，並與外界環境有密切聯絡。

4，兒童精神病 兒童精神分裂症早期也可有活動過多和行為衝動。但有個性改變、情感冷淡和行為怪異等。隨後，思維聯絡不聯貫，內容離奇，如妄想幻覺等日益明顯。

嬰兒孤獨症常有活動過度和注意集中困難等，但有極端孤獨及其他特徵性表現。

5．風溼熱舞蹈病 可有肢體不自主的舞蹈樣動作及情緒的改變。但上課時注意力尚能集中，實驗室檢查提示風溼熱的診斷。

6．癲癇 也常有活動過多。但有陣發性發作表現．腦電圖有特殊改變。發作控制後，活動過多和衝動性等症可獲改善。

［治療］

（一）心理治療 首先應用支援性心理療法。要對家長及老師說明該症的性質（是發育過程中的一種異常表現），懲罰責罵不但不能收到預期效果，反會損害小兒的自尊心和進取心，造成精神創傷，加深與家長、老師間的矛盾，使患兒不易配合治療。要向家長、老師說明，藥物不能代替教育，要調整家庭環境，消除種種緊張刺激，嚴格作息制度，改進教學方法。對患兒本人要加強個別教育，消除自卑感和消極情緒，增強信心。通過訓練的方法來增進全身協調動作和延長注意的集中時間。

另外，操作性條件處理法對兒童多動綜合徵也有一定療效。一般用陽性強化法和消退法、懲罰法等相結合的方法。例如當兒童完成某一項要求動作時即以口頭讚許或物質獎勵（陽性強化）；當未完成或出現不良行為時，即取消獎勵［懲罰法］或不予理睬（消退法）。

（二）藥物治療 目前主要用中樞神經興奮藥。魯米那非但無效，反使症狀加劇，故屬禁用。6歲以下患兒由於中樞神經興奮藥物對活動過多的症狀改善不明顯，故不主張用藥物治療。

應用興奮藥應遵守以下原則：

①利用康奈氏量表確定教師及父母對患兒基線水平的估計。

②哌醋甲酯（利他林）和右旋苯丙胺開始用小劑量（上午和中午），匹莫林和緩釋利他林（Ritalin-SR）僅上午用。

②藥物劑量宜從小量開始，逐漸加量，直到取得理想效果或劑量太大或症狀惡化為止。

④劑量過大可引起畏縮、哭泣和思睡。

①藥物作用消失時，小兒會更加多動，精力不集中。傍晚新增很小劑量，這種現象可減輕。

⑧用藥的目的是為了改善兒童的學習，因此在多數情況下是在上學或當小兒需要滿意的注意力時給藥。週末給藥的好處可使父母在家中觀察藥物的效果。教師對藥效的評價是重要的。

⑦附加行為的減少和不斷的給予勸告十分重要，因為不少患兒自我形象差，且有情緒障礙，有些尚伴學習不能。這就需要一個適當的教育方案。應做聽力評價，偶爾需要做腦電圖。

⑧為反覆評價小兒對藥物的持續性需要，必要時假期可以用藥。

9在用藥期間要監測身高、體重和血壓。

10 有些患兒對三環類抗抑鬱藥（如丙咪嗪、去甲丙咪嗪）的治療反應良好。這類藥物應用時需要有一個心電圖、SGpT、膽紅素、全血細胞計數的基線水平，當藥物達到最大劑量時，需予複查。丙咪嗪可降低發作閾。丙咪嗪可自10mg開始，每天一次，每3—4天增加劑量一次，直到最大劑量3mg/kg·d為止。

11偶而對有攻擊行為的患兒應用鎮靜劑，如硫利達嗪（chioridazine）。這 患兒往往有器質性或精神性多動的狀態。

幾種常用藥物的劑量及作用：

1.哌醋甲酯、苯丙胺、哌醋甲酯又名利他林，有效劑量每天為0.2－／kg。藥物劑量需個別化，有作者報道當其每天劑量大於0.4mg／kg時療效減退。利他林服用後作用時間約4—6小時。開始時自小劑量開始（5-10mg／d），觀察2—3天后無效可逐漸增量。每晨上課前半小時服藥，必要時中午再服晨量的一半。與改善認知功能相比，如要改善社會行為，則需大劑量，必要時可增至40mg／d。

苯丙胺（dextroamphetamine，dexedrine）的劑量約為利他林的一半、作用時間可維持6—18小時，每晨服一次，必要時中午加一次，藥量減半。無論是苯丙胺還是利他林，下午3—4點鐘後不再給藥，以免晚上失眠。治療過程中易產生耐藥性，可採用兩藥交替使用或將劑量逐漸增加。停藥後症狀易復現，再服後又顯療效，故不要擅自停藥。

用藥有效者活動減少，注意力集中，專心聽課，遵守課堂紀律，認真完成作業，學習成績提高。原有遺尿者亦可得到改善或消失。但部分患兒由於用藥時間較短，在校表現雖有好轉，但回家後家長仍覺症狀改善不明顯。約1／3患者治療後有戲劇性效果，即服藥後1—2天，症狀全消，若如二人。服藥無效者表現為症狀如前或反而加劇，或出現對藥物的急性反應性精神病，停藥後逐漸消失。

副作用：利他林以食慾不振、面板蒼白（由於血管收縮）、頭暈、腹痛為常見。一般於用藥後1－2周逐漸減輕或消失。其次可見心率加快、精神緊張、失眠以及過敏反應，如皮疹、發熱、關節痛、剝脫性皮炎等。個別有頭痛、心律不齊、譫妄、運動障礙及恐懼等。苯丙胺的副作用與利他林相仿，唯食慾減退較明顯。

2．匹莫林（pemo1ine）又名苯異妥因、Cylert等。該藥有以下幾點優於利他林：①藥物在血中達到一定濃度後，由於半衰期為12小時左右，故只需每日上午服藥一次即可；②副作用輕，尤其擬交感神經的作用，故服藥後心悸、面色蒼白等少見；胃腸道副反應亦輕，對食慾影響不大；⑧排洩較慢，56小時內僅排出65％，停藥後仍可維持一定時期的療效；④未證實有誘發癲癇的現象。

匹莫林開始用量為18.75mg（每片為37.5mg），療效需在服藥後數天，如無效可每週增加半片。3—4周評價效果。其副反應輕，少數病人有食慾減退、胃痛、噁心、皮疹、頭痛、頭暈等，隨著用藥時間的延長，副反應可減輕或消失，1％－2％的病人用藥後可能有肝功改變。

哌酯甲酯、苯丙胺和匹莫林均可抑制體重和身高的增長，且與劑量的大小有關。中樞神經興奮藥物對身高、體重的影響，除因所引起的食慾減低使攝入食量減少外，尚可能與生長介質分泌減少（下丘腦－垂體系統受抑制）有關。

3．三環類抗抑鬱藥 最常用的是丙咪嗪，適用於對興奮藥無效的患兒。如與中樞興奮藥合用可有協同效果。劑量自10mg開始，每天一次，每3—4天增加劑量一次，可達2—3mg／kg·d。該藥作用時間較長，較少發生食慾減退。有暫時性白細胞降低和心電圖、肝功能的改變，停藥後即恢復正常。

藥物治療的最大問題是時服時停，要勸說家長給予合作，堅持治療。文獻提及，療程一般為6個月－1年，個別可延長至3—5年。為觀察效果，可在每學期開學前暫停數天，如確認症狀較前減輕或消失，則可考慮減量或停藥。

4．其它對興畜藥無效的患兒，可試用吩噻嗪（phenothiazine）類藥物與一種興奮藥合用，有些患兒可能有效。苯海拉明（diphenydramine）和安太樂（hydroxyzine）對一些興奮藥無效的小兒亦可能有效。另外，苯海拉明可用於6歲內患兒。