日本：努力走出養老困境

日本是世界上典型的“老齡國家”。目前，養老產業在日本發展得如火如荼，成為一個重要的經濟板塊，並已建起一整套完整的行業管理制度和准入標準。為了解日本養老產業的發展現狀與未來，探討對我國老年人的健康管理有哪些啟示，記者特邀日本杏林大學3位教授，從不同角度加以討論。

老年人口占到1/4

記者：日本老齡化到底有多嚴重？現行的社會保障體系是否能夠保障老年人的日常生活？

北島勉：截至2013年9月15日，日本65歲以上人口占總人口的比例約為25%，這一比例預計在2023年達到30%。老年人口的增加，意味照顧生病老人、從事老年人日常護理的人員增加，也意味著醫療及看護服務需求增加。

劉迪：發達國家的社會保障體系分為3類：北歐模式、美國模式，以及介於北歐與美國之間的西歐模式。日本的社會保障體系形成於高速增長時期，類似西歐模式。當時，由於財政收入迅速增加以及需要負擔的老齡人口較少，這個體系遊刃有餘。但在經濟增長長期停頓、老齡人口大幅增加的新常態下，社會保障體系捉襟見肘，日本目前面臨經濟、政治體系轉型。

岡村裕：現行的日本老齡護理體制，是以2000年施行的護理保險體制為中心構建起來的。將從40歲以上國民的保險金、稅金的50%作為資金來源，幫助需要護理的65歲以上老人。目前，日本65歲以上人口已超過3000萬，到2042年將突破3900萬。預計此後，75歲以上的高齡老人比例將持續增加。到2025年，約800萬國民年齡將達到75歲以上，那時候，孤寡老人的數量、老年痴呆患者將有所增加，對醫療看護的需要也將大幅增加。此外，由於勞動年齡的人口(15~64歲)減少的趨勢將出現，2025年以後，支撐看護保險制度的40歲以上人口將減少。

看護成本拖累經濟

記者：如此嚴重的老齡化問題使日本面臨哪些社會問題？

北島勉：人口老齡化使財政負擔增加，而日本的經濟增長形勢明顯跟不上財政負擔的增長幅度。目前，政府從增加患者和申請人負擔額度、附加苛刻條件、限制護理服務使用範圍等增加家庭負擔的方面著手改革。據日本總務省2012年就業結構調查報告顯示，兼顧看護老人的上班族為239、9萬人，過去5年間因看護老人而離職者有48、7萬人，女性佔80%。據此推算，每年因護理老人離職而造成的經濟損失約為1兆億日元（約795億人民幣），相當於壓低了0.18%的經濟潛在增長率。同時，40多歲離職5年後再就職、且工作到65歲者，收入為一直工作到65歲者的65%。企業也間接失去了離職者的經驗和技能，在無法找到合適人員替代的情況下，易增加負擔、影響正常經營。

劉迪：老齡人口的社會保障水平，是一個社會優劣的檢驗標準。但一個國家應在老齡人口社會保障方面提供多少資源才合理，是一個非常敏感的問題。目前，日本大量社會資源都消耗在老年人的醫療、養老金方面，給財政造成了沉重的負擔，使技術創新領域缺乏足夠資金，同時勞動者的稅負、保險支出增加，嚴重挫傷勞動積極性。隨著老齡人口在選民中的比例增高，未成年人的利益無法得到充分表述，促進了“少子化”（未來人口可能逐漸變少）的發展。

岡村裕：從上世紀70年代開始，家庭的看護負擔超過力所能及的範圍，成為嚴重問題。同時，對於老年人長期住院而產生的“住院社會化”（老年人住院不為接受治療，而是為了長期呆在醫院）的批評蜂擁而至。因看護設施不足和家庭看護的侷限，醫院不得已成了“看護所”，導致看護服務出現讓老人整天“臥床不起”或“把藥當飯吃”等“質量”問題。因此，老年人看護應向費用較低的上門看護方向轉變。

政府、民間共同參與

記者：日本的養老模式有哪些特點？政府是怎樣通過發展產業來幫國民老有所養的？

北島勉：日本的國民健康保險體制於1961年完成，自2000年引入護理保險制度後，65歲以上需要看護的老人，僅需支付少量費用就可以在家中或福利院接受護理服務。由於醫療和護理費用負擔加重，日本政府在2014年6月實施了《醫療護理綜合確保推進法》，為持續提供醫療和看護服務領域的改革提供了法律保障。儘管該法案在推進相關制度改變，但通過提高申請人的支付額度、限制服務使用範圍等來緩解財政負擔這一意圖顯而易見。

岡村裕：申請看護服務要經過嚴格的稽核。首先要向保險機構申請“需要看護認定”，保險機構派調查員，收集申請人日常生活的資料，並以該資料為基礎，通過電腦模擬判斷申請人需要看護的程度。再根據醫生提供的意見書作為追加判斷材料，由保險機構設立的護理認定審查委員會作出最終判斷，並將結果通知申請人。認定結果包括不符合(即可獨立生活)、需要幫助和需要護理。之後，核算護理費用，其中，個人要負擔護理費用的10%。護理師會在規定的資金額度內製定計劃書。可選服務分上門護理服務、區域密集型護理服務、設施護理服務。

把看護服務工作變成不同行業人員均可參與的一項公共事業。看護設施領域有一些准入要求，僅限於社會福利組織、醫療組織及地方自治體，但在上門服務領域，以營利為目的的民營企業也可自由參與。選擇與什麼樣的組織簽訂合約，完全由服務使用者自行決定。這種政府主導的、官民合作應對多樣化需求的方針，獲得了民間的支援，緩解了養老產業發展中的矛盾。從醫療到福利的轉變中，減少醫療成本與保障老年人權利(如個人決定權、選擇權)之間沒有出現大的問題。

增壽命、晚退休，解決養老難題

記者：老齡化給社會經濟帶來如此嚴峻的問題，政府如何應對？

北島勉：要解決老齡化導致的財政負擔加重等問題，有兩個辦法：1、提高看護服務質量，使家庭成員能安心工作；2、儘量保證在不接受護理或醫療服務的情況下，也能較好地延長壽命。關於第一點，目前的總體情況在倒退；關於第二點，由於“21世紀國民構建健康運動”從2013年開始啟動，該目標已被放在重要位置。2010年，日本男性的平均壽命是79、55歲，女性86、30歲；而能夠正常生活的健康壽命，男性是70.42歲，女性是73、55歲，這意味著男性平均有9、13年需要看護，而女性是12、68年。延長健康壽命，縮小平均壽命與健康壽命之間的差距，推遲需要醫療或護理的時間，就成了解決問題的一種選擇。

預防肥胖、高血壓、糖尿病等生活方式病至關重要，推動老年人就業也不能忽視。日本於2013年修改了《老年人僱傭安定法》，要求用人單位為將要開始領取養老金的老年人提供能適應其能力與要求的工作環境。據厚生勞動省調查顯示，60~64歲工作人群中，有44%的人希望在65歲後繼續工作。據內閣府調查，在問到老年人希望多大年齡退休時，約70%的人希望“70歲以後”或“直到不能工作為止”。但2011年調查結果表明，65~69歲、70~74歲、75歲以上老年人的就業率分別為36、3%、22、8%、8、3%，可見，理想與現實間仍有差距。

劉迪：老齡社會中，老年人的消費慾低下，存款遠多於勞動者，造成社會消費不足，嚴重影響經濟增長。任何一個老齡社會都必須改變目前的社會、經濟政策，找到一條發展社會保障與經濟增長彼此相互促進的方法。

岡村裕：日本正在加快構建“地區綜合看護體系”，即根據實際情況，確保該地區的老年人在看護、醫療、預防護理、居住以及日常生活等方面得到全方位幫助。即使到了需要看護的程度，也儘可能地保證其不離開生活已久的地方。之所以構建這樣的看護體系，是因為厚生勞動省的調查顯示，希望“一邊接受看護，一邊在自家生活”的人佔70%以上。隨著未來老年人口數量從最高峰逐漸下降，沒有必要過多完善成本較高的入住型看護設施，防止未來可能出現的看護設施供給過多的情況發生。