試管嬰兒術後的激素補充

體外受精－胚胎移植（IVF－ET，通常說的試管嬰兒）治療的控制性超促排卵過程中，多數採用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH－a）長方案進行降調節。GnRH－a通過對垂體的降調節作用抑制內源性LH峰，但可能對垂體功能產生持續抑制，影響黃體功能並直接影響子宮內膜的容受性；取卵過程抽吸卵泡時顆粒細胞的丟失使顆粒黃體細胞雌孕激素的分泌受損，也可導致黃體期功能不足，使胚胎種植和妊娠率降低。IVF術後用藥物促進或補充黃體的功能進行黃體支援可以改善病人黃體功能不足的缺陷，相應提高胚胎種植率和妊娠率。黃體支援多開始於取卵日；若妊娠，多持續治療至確診臨床妊娠或胎盤具有自主功能為止。目前臨床採用的方案主要有補充孕激素、雌激素加孕激素以及HCG三種：

一、補充孕激素

黃體酮是黃體支援治療的基本用藥，主要有肌內注射、口服和經陰道3種給藥途徑。

1、肌內注射肌內注射黃體酮針劑經濟高效，是目前臨床最常用的給藥方式。肌注黃體酮能提高黃體期血清孕酮濃度、改善黃體功能，提高胚胎種植率和妊娠率，改善IVF結局，療效確切。但最小有效劑量至今無統一標準，不同中心黃體支援應用黃體酮的劑量差別很大，從20mg／d到120mg／d。長期肌注黃體酮油劑注射可造成注射部位疼痛、紅腫、硬結、炎性反應及變態反應影響藥物吸收。

2、口服口服黃體酮是比較簡便的方式，並且避免了肌注可能引起的紅腫及其他區域性不良反應。口服孕酮代謝的降解產物會產生嗜睡、頭暈目眩、顏面潮紅、胃酸分泌增多等副作用。至今口服黃體酮藥物獨立實驗未發現致畸作用，保胎出生兒尚未有出生缺陷的報道，但仍需大樣本的隨機對照試驗的證實口服黃體酮支援黃體的效果和安全性。目前在IVF黃體支援中可供採用的口服黃體酮主要有：安琪坦黃體酮膠囊，200－300mg／d，1次或分3次服用。每次的用藥劑量不得超過200mg；地屈孕酮片，20－30 mg／d，1次或分2次服用，每次劑量不超過20mg（益瑪欣黃體酮膠囊200－300 mg／d，1次或2次服用。每次劑量不得超過200mg；琪寧黃體酮膠囊，200－300 mg／d，1次或分2次服用。每次劑量不超過200mg。

3、經陰道給藥經陰道給藥後，吸收迅速，無肝臟首過效應，藥物作用直接到達子宮，提高子宮內膜組織區域性的孕酮濃度，發揮區域性內膜效應，全身不良反應最小。絕大多數研究顯示，經陰道用孕酮效果優於口服；較多研究顯示其與肌注比較，也具有一定優勢。經陰道給藥方便、有效，可能成為未來發展的趨勢。可經陰道途徑使用的孕酮製劑包括黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，Crinone，每日1－2次，1次1支）、黃體酮膠囊（安琪坦、琪寧黃體酮膠囊，每日1－2次，1次1－2粒）、天然黃體酮栓（Cyclogest，每日1－3粒）以及黃體酮陰道環（Milprosa？Progesterone Vaginal Ring，每週1次）。

此外，根據個體情況，可採用兩種途徑聯合補充黃體酮，如：肌注加口服，肌注加陰道給藥，口服加陰道途徑給藥。

二、在補充孕激素的基礎上補充雌激素

在輔助生殖過程中，在卵巢缺失或功能障礙婦女接受贈卵胚胎移植週期，雌激素需用於黃體支援。除此之外，補充雌激素是否會提高妊娠率仍有爭議，黃體期是否應新增雌激素仍在探索中。目前薈萃分析結果認為現有的證據尚不足以證明IVF術後黃體支援加用雌激素是有益的。在IVF週期黃體酮支援中新增雌激素是否有效可能與E2的劑量、途徑和或IVF超促排卵的方案有關。目前可供IVF術後黃體支援採用的雌激素主要有戊酸雌二醇（補佳樂）、微粒化17β雌二醇（諾坤復）、17β雌二醇透皮吸收製劑（愛斯妥凝膠）。臨床上較常用的是在補充孕激素的基礎上新增口補佳樂每日1－3次，1次1－3粒。

三、補充HCG

肌內注射HCG促進雄激素芳香化轉為雌激素及延長黃體壽命，刺激體顆粒細胞雌孕激素的持續分泌，其次還可以刺激其他尚未明確的影響種植的黃體產物的分泌，增強黃體功能。但由於用HCG進行黃體支援可增加卵巢過度刺激綜合徵（OHSS）的發生率，其臨床應用受到一定限制，一般用於E2水平較低的卵巢低反應患者。在IVF術後的黃體支援中，多與孕激素聯合用藥或與雌、孕激素聯合用藥，一般採用劑量為每週2－3次，1次1000－3000IU。IVF黃體支援中，較少單獨使用HCG。新近有報道研究顯示，對於卵巢正常反應的、採用短效GnRH－a誘發卵成熟的患者，兩次1500 IU HCG注射可以有效支援黃體功能，並能有效避免OHSS發生。

四、其他

GnRH－a在IVF術後黃體支援中的作用，近來也開始收到關注。有報道在採用200ug布舍瑞林誘導卵泡成熟後、予以100 ug布舍瑞林每日3次、共15日以支援黃體，結果發現其黃體支援的效果與對照措施（10000 IU HCG注射誘導卵成熟後、給予陰道用微粒化黃體酮每日3次、每次200 mg）相當。有研究認為，GnRH－a用於黃體支援可能對在GnRH－拮抗劑（GnRH－antagonist）治療的方案會更有效。但至今GnRH－a在IVF黃體支援中的臨床應用資料尚少，還需更多研究為臨床應用提供證據。

總之，補充孕激素是目前IVF治療中最常用的黃體支援方案。臨床應用中應根據患者的促排卵方案、卵泡數、E2水平、年齡等因素綜合評估，制定合理的個體化的方案，儘量減少不必要的藥物干預，做到更安全、有效的黃體期支援。